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一款超有名的保险+几乎是必然的纠纷=一场轰动的重疾险拒赔

2018-10-19 08:38:56    大猫财经


一款超有名的保险+几乎是必然的纠纷=一场轰动的重疾险拒赔



最近在保险圈子里有一则重疾险拒赔案例突然火了。

说“突然”,是因为案子是6月份就公布在中国裁判文书网上的,但近期才被大量讨论。

有人借机骂保险公司,有人替保险公司鸣不平。

在猫妹看来,这件事情迟早会发生,只是没想到来的这样快。

我们就来看看:一款超有名的保险+几乎是必然出现的纠纷,是如何带来一场很轰动的重疾险拒赔的。


01 真是出人意料的拒赔啊

先给大家脱水一下案件情况,感兴趣的可以去中国裁判文书网搜“徐岩与中国平安人寿保险股份有限公司苏州中心支公司人身保险合同纠纷二审民事判决书”。

❶ 2015年6月,刘婷婷给徐岩买了“平安福”重疾保障计划,主险保额45万,附加重疾险保额43万,算上其他附加险,徐岩的保单每年交费18209元,要20年。

❷ 2017年3月,徐岩被确诊为冠心病,医生提供的建议是PCI(冠状动脉支架术),备选方案CABG(冠状动脉搭桥术)或药物。徐岩考虑到支架术创伤小且搭桥术并不成熟,选择了支架术,住院花费超过10万元。

❸ 2017年5月,投保人向平安提出理赔申请,平安出具理赔决定书,以被保险人徐岩之疾病不属于约定的重大疾病为由拒绝理赔。

❹ 双方产生纠纷,诉讼至法院。一审判决平安胜诉,徐岩上诉至二审。二审(亦为终审)判定,维持原判。

二审(终审)法院的判定依据为:

本案当事人在签订的涉案人身保险合同中明确约定,“平安附加平安福提前给付重大疾病保险”中的重大疾病指的是,“冠状动脉搭桥术,指为治疗严重的冠心病,实施了开胸进行的冠状动脉旁路移植的手术。冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内。”该约定不违反法律禁止性规定,合法有效。上诉人所选择的支架术并不在上述“附加重疾险”约定的保障范围。故上诉人的主张缺乏事实和法律依据,不能成立。


重疾险条款约定的内容,就在法院判定依据里,写的很明白,“冠状动脉支架植入术、心导管球囊扩张术、激光射频技术及其他非开胸的介入手术、腔镜手术不在保障范围内”,可以说,保险公司拒赔合情合理,一审、二审法院判的也没毛病。

但说实话,法院能这么断案,还是挺出乎猫妹意料的,圈里的一个律师甚至感叹,如果原告方主张保险公司通融赔付,可能结果就不是这样了。法律方面技术问题,就不做深入讨论了。总之,这个结果还是挺出乎意料的,因为,保险公司居!然!赢!了!

跟大家想象的保险公司财大气粗,动不动就跟你说“法院见”不一样,保险公司真的是没办法才去法院,因为去了法院保险公司是输多胜少。明明不该赔的,只能是法院判了,也得赔。有时候保险公司甚至会主动说“告我吧”,因为实在是不能赔的,但是告了就能赔了。

远的不说,就说最近的另一个讨论挺多的案例,关于百万医疗险的。

大家都知道,正常百万医疗险只针对二级及以上医院,并且只能是入住普通病房。特需病房、外宾病房等都不在保障范围内。因为这些病房条件好,自然费用也贵。能报销病房的中高端医疗险根本就不是几百块这么便宜。

但7月份中国裁判文书网发布的一个一审案例就显示,一位被保险人因为蛛网膜下腔出血住院花了76269.18元,但住院治疗37天,只有4天住普通病房,其余33天都住在了特需病房,出院后找保险公司理赔,保险公司算了一下,在普通病房发生的费用达不到1万元的免赔额,所以拒赔了。

结果被告到法院,法院判保险公司赔钱,因为“根据通常理解,即使原告入住特需病房,也会发生相应的’必需且合理的住院医疗费用’”,最后只扣除了特需病房与普通病房的床位费差价,判定保险公司赔51257.18元。


你看,虽然合同白纸黑字写着特需病房不赔,但是“法院见”了,保险公司还得赔钱。

类似的案例挺多的,虽然打官司费时费力,但是实际上目前走进法院,大都会倾向于弱势一方。因为保险条款为格式条款,而保险公司相对强势。


02 这又是几乎必然发生的纠纷啊

当年因为友邦保险,重疾险曾因陷入过“保死不保生”的巨大争议之中。

此后,行业主导,联合医师协会统一指定了25种重大疾病的定义。这25种疾病占了重疾理赔的9成还多。目前,叫重疾险的,都采用了这25种定义,前6条必须原封不动,后面19条可能会有个别公司加入的限定条件,比如3岁之前发生的不赔(也是为了防止道德风险,比如残害儿童)。

冠状动脉介入手术,在重大疾病的条款中,的的确确不包含在冠状动脉搭桥术中的,毫无争议可言。因为重疾险,全称是重大疾病保险,前提是重大,也就是要么凶险、要么花费巨大。像冠状动脉介入手术,微创,花费也就十万左右,跟开胸比,谈不上“重大”。

但是随着很多疾病的提早发现,采用微创治疗或者其他方法,可以及时化解,不少保险公司开始在重疾之外,开发轻症保障。所谓轻症,按照字面意思理解就是没有那么重大。

但轻症条款和重疾条款不一样,没有行业统一标准,都是保险公司或者再保险公司来制定的。因此,差别较大。

比如冠状动脉介入手术,在很多包含轻症保障的重疾险产品中,都是包含在轻症责任中的。

但是“平安福”,虽然含有轻症保障,但是轻症中却不含冠状动脉介入手术。不光不含冠状动脉介入手术,还不包括不典型的急性心肌埂塞和轻微脑中风,这俩也是高发轻症。

虽然这不是秘密,但是仍旧有很多人不知道。毕竟能看条款的客户都很少,何况还是能了解各种疾病发病率,治病手段的客户。绝大部分人,都只看公司牌子,看能保多少种疾病,听业务员讲一讲就够了。

或者,即便有人看到一些分析,问起,也会被业务员以其他理由搪塞过去。至于话术,应该有很多吧。

同样的高发轻症:大部分重疾险都保,而且理赔后还能免交后续保费;自己买的偏偏不保,不但不赔后续保费还得继续交。试想,哪个客户摊上了这事儿能轻易善罢甘休?这或许才只是个开始吧。终身重疾险的理赔,肯定是客户年纪越大越多,更多的理赔还在后面呢。

其实,“平安福”这个问题也很容易修复,升级一下产品,追溯一下老用户的利益,就可以了。买了产品的,可以期待一下(可惜,猫妹说了也不算)。